 Nº |
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LA INSCRIPCIÓN SOLAMENTE SERÁ FORMALIZADA CUBRIENDO DEBIDAMENTE TODAS LAS CASILLAS |
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (está reservado el derecho de inscripción según CDI) |
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| ESCUDERÍA | PILOTO | ||
NOMBRE |
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1º APELLIDO |
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2º APELLIDO |
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DNI O NIF |
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DOMICILIO |
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CODIGO POSTAL |
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LOCALIDAD |
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TELEFONO MOVIL ASISTENCIA |
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TELEFONO MOVIL VEHICULO DE COMPETICION |
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LICENCIA NACIONAL 2011 |
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E-MAIL |
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VEHICULO |
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MARCA |
MODELO |
MATRICULA |
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO
- CAIXA NOVA 20800516110040100382 |
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DERECHOS DE INSCRIPCION
(NO SE ENTREGARÁN PREMIOS EN METÁLICO) |
INSCRIPCIÓN (50 Euros) |
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PILOTOS TEAM REPAUTO (30 Euros)
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OBLIGATORIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN
ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, (EL IMPORTE DEL PAGO SOLO SERÁ ADMITIDO MEDIANTE TRANSFERENCIA BANCARIA) |
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REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H |
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El abajo firmante se hace responsable
de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos
por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita
su inscripción en el II Slalom de Camponaraya |
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FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2011 |
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