>> NO RELLENAR
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (está reservado el derecho de inscripción según CDI)
  ESCUDERÍA PILOTO COPILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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DNI
     
LOCALIDAD
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TELEFONO MOVIL ASISTENCIA
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TELEFONO MOVIL VEHICULO DE COMPETICION
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LICENCIA NACIONAL 2009
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E-MAIL
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VEHICULO
Nº FICHA HOMOLOGACION
MARCA
MODELO
MATRICULA
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BRIDAS/ TURBOS ó ADMISION
CILINDRADA
GRUPO (N) (A) (R/N) (R/A)
CLASE
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PRECINTOS
.(SI......./NO.......)
ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA (FECHA DE CADUCIDAD)
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (220 Euros)
ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (110 Euros)
PILOTOS TEAM REPAUTO (80 Euros) (NO HABRÁ PREMIOS EN METÁLICO)
OBLIGATORIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO. (EL IMPORTE DEL PAGO SOLO SERÁ ADMITIDO MEDIANTE TRANSFERENCIA BANCARIA)

Clase/ Grupo

Grupo N-R/N

Grupo A –R/A

Grupo A
Modificados

GT

Clásicos de +
De 25 años

Clase 1

Hasta 1400cc.

Hasta 1000cc

 

 

 

Clase 2

1401a 1600cc.

 

 

 

 

Clase 3

1601 a 2000cc

 

 

 

 

Clase 4

+ de  2000cc

 

 

 

 

Clase 5

 

1001 a 1400cc

 

 

 

Clase 6

 

1401 a 1600cc

 

 

 

Clase 7

 

1601 a 2000cc

 

 

 

Clase 8

 

+ de 2000cc

S-1.6-2.0/KC1.6-2.0
WRC/Maxi KC/R3

Todas c.c.

 

Clase 9

 

 

 

 

Todas c.c

MATRICULA COCHE DE ASISTENCIA 1:
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REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el V RALLYSPRINT VILLA DE TORENO.
ENTREGADO ROAD BOOK:
.(SI......./NO.......)
SERÁ OBLIGATORIO PRESENTAR EN LA TEMPORADA 2009 EL PASAPORTE TÉCNICO Y FACULTATIVO. (EN TODAS NUESTRAS PRUEBAS SERÁ OBLIGATORIA UNA FIANZA DE 50 € PARA LOS TRANSPONDERS DE CRONOMETRAJE)
FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2009