>> NO RELLENAR
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
  ESCUDERÍA PILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO
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TELEFONO MOVIL
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FAX
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LICENCIA NACIONAL 2012
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DNI
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VEHICULO
MARCA
MODELO
CILINDRADA
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
PILOTOS TEAM REPAUTO (40 Euros)
RESTO PILOTOS ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (60 Euros)
RESTO PILOTOS NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (120 Euros)
ESTÁ RESERVADO EL DERECHO DE INSCRIPCIÓN SEGÚN CDI. LA ELECCIÓN DE NEUMÁTICOS SERÁ LIBRE.
(TODO EL RECORRRIDO SE DESARROLLARÁ EN ASFALTO).
SOLAMENTE SE ACEPTARÁ PARTICIPAR A 2 PILOTOS POR VEHÍCULO, TENIENDO QUE AVISARLO CON ANTELACIÓN
OBLIGATIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO.
REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
Remitir a team-repauto@hotmail.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en la XIII CARRERA DE CAMPEONES CIUDAD DE PONFERRADA

FIRMADO..................................................................,de ........................................... de 2012