Nº |
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>> NO RELLENAR
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SOLICITUD
DE INSCRIPCIÓN |
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ESCUDERÍA | PILOTO | ||
NOMBRE |
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1º APELLIDO |
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2º APELLIDO |
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DOMICILIO |
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CODIGO POSTAL |
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LOCALIDAD |
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TELEFONO |
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TELEFONO MOVIL |
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FAX |
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LICENCIA NACIONAL 2012 |
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DNI |
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VEHICULO |
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MARCA |
MODELO |
CILINDRADA |
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Nª DE CUENTA TEAM
REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382 |
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DERECHOS DE INSCRIPCION
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PILOTOS TEAM REPAUTO (40 Euros) |
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RESTO PILOTOS ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (60 Euros)
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RESTO PILOTOS NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (120 Euros) |
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ESTÁ RESERVADO EL DERECHO DE INSCRIPCIÓN SEGÚN CDI. LA ELECCIÓN DE NEUMÁTICOS SERÁ LIBRE. (TODO EL RECORRRIDO SE DESARROLLARÁ EN ASFALTO). |
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SOLAMENTE SE ACEPTARÁ PARTICIPAR A 2 PILOTOS POR VEHÍCULO, TENIENDO QUE AVISARLO CON ANTELACIÓN
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OBLIGATIO REMITIR VIA
FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO. |
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REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A 24400 PONFERRADA (LEÓN) Remitir a team-repauto@hotmail.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H |
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El abajo
firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento
y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que
deberá respetar y solicita su inscripción en la XIII CARRERA DE CAMPEONES CIUDAD DE PONFERRADA |
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FIRMADO..................................................................,de ........................................... de 2012 |