NºNº
LA INSCRIPCIÓN SOLAMENTE SERÁ FORMALIZADA CUBRIENDO DEBIDAMENTE TODAS LAS CASILLAS
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (está reservado el derecho de inscripción según CDI)
  ESCUDERÍA PILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DNI O NIF
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DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO MOVIL ASISTENCIA
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TELEFONO MOVIL VEHICULO DE COMPETICION
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LICENCIA NACIONAL 2011
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E-MAIL
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VEHICULO
MARCA
MODELO
MATRICULA
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Nº FICHA HOMOLOGACIÓN
CILINDRADA
GRUPO (N) (A) (R/N) (R/A)
CLASE
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
(NO SE ENTREGARÁN PREMIOS EN METÁLICO)
INSCRIPCIÓN (60 Euros)
PILOTOS TEAM REPAUTO (40 Euros)
OBLIGATORIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO,
(EL IMPORTE DEL PAGO SOLO SERÁ ADMITIDO MEDIANTE TRANSFERENCIA BANCARIA)
  • Clase I: hasta 1.599 cc.
  • Clase II: de 1.600 a 2.000 cc.
  • Clase III: de 2001 cc. a 3.500 cc. y 4X4
  • Clase IV: Turismos de propulsión
REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el I Rallye Slalom San Cristobal Cubillos del Sil

FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2011