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LA INSCRIPCIÓN SOLAMENTE SERÁ FORMALIZADA CUBRIENDO DEBIDAMENTE TODAS LAS CASILLAS
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (está reservado el derecho de inscripción según CDI)
  ESCUDERÍA PILOTO COPILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DNI O NIF
     
DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO MOVIL ASISTENCIA
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TELEFONO MOVIL VEHICULO DE COMPETICION
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LICENCIA NACIONAL 2012
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E-MAIL
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VEHICULO
Nº CHASIS
MARCA
MODELO
MATRICULA
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Nº FICHA HOMOLOGACIÓN
CILINDRADA
GRUPO (N) (A) (R/N) (R/A)
CLASE
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PRECINTO TURBO (SI......./NO.......)
(GRUPO N MAX. 33 mm , GRUPO A MÁX 35 mm, N-PLUS MÁX 36 mm)
ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA (FECHA DE CADUCIDAD)
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
(NO SE ENTREGARÁN PREMIOS EN METÁLICO)
NO ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (200 Euros)
ACEPTANDO PUBLICIDAD OBLIGATORIA (100 Euros)
PILOTOS TEAM REPAUTO (80 Euros)
OBLIGATORIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO. (EL IMPORTE DEL PAGO SOLO SERÁ ADMITIDO MEDIANTE TRANSFERENCIA BANCARIA)

Clase/ Grupo

Grupo N-R/N

Grupo A –R/A, XP

Grupo A
Modificados

GT

Clásicos de +
De 25 años

Clase 1

Hasta 1600cc.

Hasta 1000cc

 

 

 

Clase 2

1601 a 2000cc

 

 

 

 

Clase 3

+ de  2000cc

 

 

 

 

Clase 4

 

1001 a 1600cc

 

 

 

Clase 5

 

1601 a 2000cc y R2

 

 

 

Clase 6

 

+ de 2000cc

KC1.6-2.0 KC/R3

 

 

Clase 7

N-Plus

 

WRC, S/1.6-2.0

Todas c.c

 

Clase 8

 

 

 

 

Todas c.c

MATRICULA COCHE DE ASISTENCIA 1:
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REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el I Rallysprint Villa de Fabero
ENTREGADO ROAD BOOK:
. (SI......./NO.......)
SERÁ OBLIGATORIO PRESENTAR EN LA TEMPORADA 2010 EL PASAPORTE TÉCNICO Y FACULTATIVO. (EN TODAS NUESTRAS PRUEBAS SERÁ OBLIGATORIA UNA FIANZA DE 50 € PARA LOS TRANSPONDERS DE CRONOMETRAJE)

FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2012