................Nº
LA INSCRIPCIÓN SOLAMENTE SERÁ FORMALIZADA CUBRIENDO DEBIDAMENTE TODAS LAS CASILLAS
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (está reservado el derecho de inscripción según CDI)
  ESCUDERÍA PILOTO
NOMBRE
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1º APELLIDO
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2º APELLIDO
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DNI O NIF
     
DOMICILIO
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CODIGO POSTAL
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LOCALIDAD
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TELEFONO MOVIL ASISTENCIA
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TELEFONO MOVIL VEHICULO DE COMPETICION
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E-MAIL
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VEHICULO
Nº CHASIS
MARCA
MODELO
MATRICULA
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ITV (FECHA DE CADUCIDAD)
SEGURO, COMPAÑIA Nº DE POLIZA (FECHA DE CADUCIDAD)
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Nª DE CUENTA TEAM REPAUTO - CAIXA NOVA 20800516110040100382
DERECHOS DE INSCRIPCION
(NO SE ENTREGARÁN PREMIOS EN METÁLICO)
PRECIO INSCRIPCIÓN (50 Euros)
PILOTOS TEAM REPAUTO (20 Euros)
OBLIGATORIO REMITIR VIA FAX LA INSCRIPCIÓN ASÍ COMO EL COMPROBANTE DE PAGO, Y EL RECIBO DEL SEGURO DEL VEHICULO. (EL IMPORTE DEL PAGO SOLO SERÁ ADMITIDO MEDIANTE TRANSFERENCIA BANCARIA)
REMITIR INSCRIPCION A:
Secretaría TEAM REPAUTO: C/ Batalla de Lepanto nº 13 1º-A
24400 PONFERRADA (LEÓN)
FAX: 987 077 523 www.teamrepauto.com (Solicitar confirmación) TLF-646 763345 de 17:00 H a 20:30 H
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba, que deberá respetar y solicita su inscripción en el I SLALOM DE CAMPONARAYA
ENTREGADO ROAD BOOK:
 . (SI......./NO.......)

FIRMADO..................................................................,de ........................................... del 2010